Púrpura Trombocitopénica Trombótica
Volumen 3 Número 3

Púrpura Trombocitopénica Trombótica

Andrés Rodríguez MD
Médico de Atención Primaria
Red Integral de Servicios de Salud

La Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT) es un síndrome caracterizado por la formación abrupta de trombos ricos en plaquetas en arteriolas y capilares de diferentes órganos. La enfermedad fue descrita por primera vez en 1924 cuando Moschcowitz reportó el caso de una joven de 16 años de edad que murió como consecuencia de un cuadro anémico y en la que se encontraron petequias y hematuria microscópica. Esta observación temprana y otros reportes consecuentes llevaron a la caracterización clásica del síndrome en 1947, desde entonces la mayor comprensión del origen, la fisiopatología y las implicaciones clínicas de la enfermedad han llevado a considerar a la PTT como una verdadera emergencia médica. (1)

Epidemiología

Pese a que no es una entidad común, la gravedad del cuadro y el impacto de la enfermedad para la vida del paciente hacen que el diagnóstico acertado y el manejo temprano del cuadro adquieran una importancia radical en el pronóstico de la misma. La incidencia  en la última década se ha estimado en 3.7 casos por año por millón de personas, siendo más frecuente en mujeres que en hombres en una proporción de 3:2, sin que se hayan determinado diferencias raciales significativas. Aunque el rango de edad en que se presenta es amplio, del período neonatal hasta los noventa años, el pico máximo se encuentra en la cuarta década de la vida, con una edad media al momento del diagnóstico de 35 años. En los últimos años se ha establecido la asociación de algunas condiciones médicas con el desarrollo de hemólisis microangiopática, trombocitopenia e incluso microangiopatía trombótica. Estos casos, clasificados con frecuencia como PTT, deben ser estudiados cuidadosamente para establecer un diagnóstico adecuado de la patología. (1)

Fisiopatología

Aunque no es posible definir con claridad la secuencia de los fenómenos involucrados en la génesis de la enfermedad, existen tres elementos que deben ser considerados como base para la explicación de la fisiopatología de la enfermedad:

oDaño Endotelial: Aparentemente tiene su origen en la oclusión parcial de arteriolas, capilares y vénulas de reserva por microtrombos de plaquetas. Los cambios anatomofisiológicos descritos incluyen proliferación endotelial, alteración en la producción de prostaciclina y apoptosis celular. El paso de los glóbulos rojos a través de los vasos ocluidos da lugar a la formación de esquistocitos y a la hemólisis posterior. La lesión vascular es diseminada, los órganos comprometidos con mayor frecuencia son el riñón, el cerebro, el páncreas, el corazón, el bazo y las glándulas adrenales. (1)
oAgregación Plaquetaria: La formación de trombos plaquetarios  en la microcirculación tiene lugar como consecuencia del aumento en la concentración de agregantes plaquetarios y de la carencia del inhibidor de la agregación (Prostaciclina). Diversos estudios llevados a cabo con técnicas inmunohistoquímicas han demostrado que el exceso de la cantidad de factor de von Willebrand juega un papel importante en la acumulación intravascular de plaquetas. (1)
oAlteración en el metabolismo del factor von Willebrand (FVW): El FVW es secretado por las células endoteliales como un polímero extra largo que debe ser fragmentado en la circulación por una metaloproteinasa plasmática (ADAMTS). En los pacientes con PTT se ha encontrado una menor actividad de esta proteasa, hecho que determina el aumento de la concentración del FVW en la superficie de las plaquetas y el mayor tamaño de los multímeros circulantes en los pacientes con PTT.  La deficiencia en la acción de la ADAMTS puede ser resultado de mutaciones genéticas o de  la acción de inhibidores de tipo autoinmune. (1) (2)

Características Clínicas

Algunos investigadores describen la tríada clásica de anemia hemolítica, trombocitopenia y alteraciones neurológicas como la forma de presentación inicial. Otros sugieren que la fiebre y la disfunción renal sean consideradas como parte de la péntada patognomónica de la entidad. No obstante, teniendo en cuenta que la iniciación temprana del tratamiento es uno de los factores más importantes para garantizar un pronóstico adecuado, la presencia de anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia sin una causa clínica aparente es considerada suficiente para pensar en el diagnóstico de PTT. (1)

La fiebre es un síntoma relativamente frecuente aunque poco específico, la presencia de malestar general, debilidad, fatiga, mialgias, artralgias, dolor abdominal y síntomas de resfriado común en la fase inicial del cuadro pueden  dar lugar a confusión en el diagnóstico. Los cambios neurológicos pueden manifestarse a través de alteraciones del estado mental, confusión, cefalea generalizada, déficit focales en los sistemas motor o sensorial, alteraciones visuales, convulsiones y en algunos casos el coma. Estos síntomas pueden aparecer y desaparecer espontáneamente durante el curso de la enfermedad ya se relacionan con cambios vasculares micro oclusivos y micro hemorrágicos en el cerebro. (1) (2)

Se evidencia compromiso renal en el 88% de los pacientes afectados por la enfermedad, cerca del 15% de los casos presentan hematuria macroscópica  y proteinuria. En cuadros severos se puede observar insuficiencia aguda de la función renal que requiere manejo con diálisis. Estas manifestaciones son el resultado de defectos variables en la circulación capilar intraglomerular como resultado de la obstrucción microvascular. (1)

La trombocitopenia (recuento de plaquetas menor de 20 x 10 9/L)  es la manifestación hematológica más frecuente y se asocia con la aparición de hemorragias petequiales en miembros inferiores.  Otras áreas de sangrado, aunque mucho menos comunes, son la oro y la nasofaringe, la retina, el sistema nervioso central, el aparato gastrointestinal, el tracto genitourinario y el parénquima pulmonar.(1) (2)

La mayor parte de los pacientes sufre de anemia moderada a severa, con niveles de hemoglobina menores de 10 g/dL. El frotis de sangre periférica revela, en una gran proporción de los casos, la presencia de numerosos eritrocitos fragmentados y/o nucleados. De acuerdo con la intensidad de la hemólisis, es posible encontrar un aumento significativo en los reticulocitos, en la bilirrubina no conjugada y en la concentración de DHL. (1) (2)

Otros síntomas, derivados del compromiso multisistémico, incluyen: falla cardiaca, arritmias, síndrome de dificultad respiratoria aguda, pancreatitis aguda, alteración hepática y/o compromiso de la función esplénica. (1)

Diagnóstico

La elaboración de una adecuada historia clínica y una valoración física exhaustiva son herramientas esenciales para el diagnóstico. Los exámenes paraclínicos constituyen una herramienta de apoyo para la confirmación o el descarte de la enfermedad. La práctica de biopsia en los tejidos afectados no es esencial en la evaluación del paciente, su uso debe estar limitado a aquellos casos en que se requiera establecer un diagnóstico diferencial conclusivo. Diversas patologías pueden simular el cuadro clínico de la PTT, entre las más importantes cabe mencionar: infección severa, sepsis de cualquier etiología, trombocitopenia asociada con el embarazo, síndrome HELLP (hemólisis, alteración en las pruebas de función hepática y trombocitopenia), algunas enfermedades autoinmunes y las metástasis provenientes de tumores no identificados. (1) (2)

Una entidad que debe ser considerada siempre en el diagnóstico diferencial de la PTT es la Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI), una enfermedad adquirida de niños y adultos que se caracteriza por trombocitopenia aislada sin ninguna otra manifestación clínica asociada. El diagnóstico de PTI se hace por exclusión en aquellos pacientes con disminución del número de plaquetas circulantes y ausencia de alteraciones hematológicas, renales o neurológicas. (2)

En resumen, a pesar de las múltiples similitudes entre la PTT y otras enfermedades que causan trombocitopenia, el cuadro clínico y la correlación con los hallazgos de laboratorio permiten alcanzar el diagnóstico en la gran mayoría de los casos.

Manejo

El porcentaje de mortalidad ha disminuido desde el 95% hasta el 10% con la introducción de la plasmaféresis como tratamiento de las PTT. Algunos estudios han demostrado que existe correlación entre el tiempo de inicio y el éxito terapéutico, razón por la cual se recomienda llevar a cabo la plasmaféresis tan pronto como sea técnicamente posible. En los casos en que es imposible practicar el intercambio plasmático en forma temprana, se debe iniciar terapia con infusión de plasma, la cual ha demostrado algún beneficio en la evolución posterior del paciente. (1)

Con la identificación reciente de la deficiencia de proteasa del factor von Willebrand en la fisiopatología de la PTT, se ha planteado que el reemplazo de ésta durante el intercambio de plasma podría explicar el excelente porcentaje de respuesta. En aquellos pacientes que poseen anticuerpos contra la proteasa se ha sugerido que la remoción de los mismos durante el procedimiento puede ser responsable de la mejoría del cuadro. (1) (2)

La plasmaféresis usualmente se lleva a cabo a través de la arteria femoral ya que en este sitio puede conseguirse fácilmente la hemostasis por compresión local. El intercambio de plasma es alcanzado utilizando separadores de glóbulos rojos donde el plasma del paciente es removido y reemplazado por plasma fresco congelado. El procedimiento debe iniciar con un solo intercambio de volumen (40 mL/kg) diario y continuar hasta la resolución completa de la trombocitopenia, la desaparición de las complicaciones neurológicas, la estabilización de la hemoglobina y la disminución de los niveles de DHL, hechos que sugieren la remisión del proceso hemolítico. Si no hay una respuesta clínica ante este régimen no existe ningún beneficio adicional al incrementar la frecuencia del intercambio plasmático a dos o más veces al día. La plasmaféresis debe continuar algunos días más allá del punto en que se logra la normalización de los parámetros clínicos y paraclínicos. (1)

Las recaídas de la PTT pueden aparecer entre una semana y un mes después de la suspensión del tratamiento, por lo cual se recomienda repetir el intercambio de plasma a la semana y a las dos semanas de la remisión del cuadro. El procedimiento es usualmente bien tolerado con una incidencia de complicaciones menores (toxicidad del citrato, parestesias, calambres musculares y en ocasiones hipocalcemia) entre el 12 y el 40%. Es importante tener presente que a pesar de la existencia de trombocitopenia severa se debe evitar la transfusión de plaquetas, ya que se ha observado un rápido deterioro clínico y en algunas ocasiones la muerte del paciente en los casos en que se practica esta medida. (1) (2)

Estudios  recientes acerca de los mecanismos de generación de los multímeros del FVW y del papel que juegan en la fisiopatología de la enfermedad, han llevado a la identificación y clonaje de la ADAMTS 13, una metaloproteasa esencial para prevenir el desarrollo de trombos de plaquetas en la circulación normal que se encontraría ausente en los pacientes aquejados por la enfermedad, y cuyo reemplazo abre la puerta a una nueva opción de tratamiento: la terapia génica de reemplazo. (2)

Referencias

1.Nabhan Chadi, Kwaan Hau. Current concepts in the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura. Hematology / Oncology Clinics of North America. Vol 17 No 1 February 2003.

2.Ritz Eberhard, Tsai Han – Mou. Advances in the pathogenesis, diagnosis, and treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Journal of the American Society of Nephrology. Vol 14 No 4. April 2003. 1072 - 1081