Gastroenteritis aguda en niños
Volumen 2 Número 3

Gastroenteritis aguda en niños

Diana Escobar Gutiérrez
Docente Facultad de Medicina
Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales

Las infecciones gastrointestinales agudas representan una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, especialmente en los países en vía de desarrollo. Cada año se producen entre tres y cinco billones de casos de gastroenteritis aguda y cerca de dos millones de muertes en niños menores de cinco años alrededor del mundo, encontrándose un mayor riesgo de complicaciones en presencia de desnutrición, alteraciones del sistema inmunológico y condiciones de extrema pobreza.1

En Estados Unidos, se presentan más de un millón quinientos mil casos de gastroenteritis aguda cada año, con una proporción cercana al diez por ciento de los ingresos hospitalarios y una mortalidad de trescientos niños menores de cinco años. En Colombia no existen datos confiables respecto a la prevalencia de la enfermedad, sin embargo, de acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, las infecciones gastrointestinales continúan siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el grupo de edad comprendido entre cero y cinco años.1, 2

Etiopatogenia

En condiciones normales, el tracto gastrointestinal se encuentra habitado por millones de microorganismos, entre comensales y patógenos, de cuya interacción depende el mantenimiento del equilibrio y el cumplimiento adecuado de las funciones del sistema digestivo. La alteración de la simbiosis existente entre células epiteliales, células del sistema inmunológico, flora intestinal normal y microorganismos patógenos puede dar lugar a la proliferación exagerada de estos últimos y a la aparición subsecuente de un cuadro infeccioso. 3

La transmisión puede darse por diseminación directa o por ingestión de alimentos o bebidas contaminados con el agente responsable del cuadro. La aparición de la infección da lugar a la pérdida de agua, electrolitos y nutrientes, como consecuencia de la activación de uno de los siguientes mecanismos: (1) Inflamación de la mucosa y bloqueo subsecuente del transporte de agua, sodio y glucosa (más frecuente en infecciones virales); (2) Destrucción del epitelio intestinal (más común en infecciones bacterianas por acción directa del patógeno o por liberación de toxinas) y (3) Estimulación de la secreción activa de agua y electrolitos (cólera y otras infecciones por patógenos semejantes). 1, 3

Los agentes que se asocian con mayor frecuencia a la aparición de gastroenteritis aguda en niños incluyen virus (70%), bacterias  (10% a 20%), protozoarios (10%) y helmintos (1%), siendo los primeros, responsables del mayor porcentaje de casos. La incidencia de infecciones gastrointestinales de origen viral aumenta en época invernal, sin embargo, en las regiones tropicales se mantiene relativamente constante, encontrándose una mayor frecuencia en poblaciones de escasos recursos económicos en  las que se presentan deficiencias en las condiciones de higiene y saneamiento ambiental.1

Los virus identificados con mayor frecuencia en este tipo de infección son rotavirus (75% a 80%), norovirus (10 a15%) y adenovirus entéricos (1% a 5%). El período de incubación varía entre un día y una semana y la duración de los síntomas entre uno y diez días, con un promedio de veinticuatro a cuarenta y ocho horas en niños sin enfermedades concomitantes. La diseminación se produce por vía fecal - oral y en algunos casos por contaminación directa a través del aparato respiratorio. 1

La mortalidad asociada con gastroenteritis viral se produce como consecuencia de las alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas, especialmente en presencia de trastornos nutricionales, alteraciones inmunológicas y enfermedades crónicas que comprometan el estado general del paciente.1, 3

El contagio de las infecciones de origen bacteriano se produce por vía fecal - oral. Los alimentos preparados o conservados en forma inadecuada y el agua contaminada son las fuentes primarias en la mayor parte de los casos. El período de incubación varía de acuerdo con la cantidad del inóculo y con la agresividad del agente causal, la duración promedio de los síntomas oscila entre dos y cinco días y la resolución del cuadro se produce en forma espontánea en la mayor parte de los casos. 1, 3

El microorganismo responsable de la mayor parte de las gastroenteritis bacterianas en la población infantil es Escherichia coli, especialmente la variedad enterotoxigénica. Otros patógenos frecuentes en la práctica clínica son Escherichia coli enteropatogénica, Escherichia coli enterohemorrágica, Salmonella paratiphy, Campylobacter, Shigella sp y Salmonella tiphy, siendo estas dos últimas, responsables de cuadros entéricos invasivos que pueden dar lugar a manifestaciones clínicas  extra intestinales y a complicaciones graves que lleguen a comprometer la vida del paciente. 3, 4

La infección por protozoarios también se produce como consecuencia de contaminación por vía fecal - oral. Cryptosporidium causa entre el cinco y el quince por ciento de las enteritis agudas en la población pediátrica, la duración del cuadro puede alcanzar dos semanas en ausencia de tratamiento y dar lugar a complicaciones asociadas con el desequilibrio metabólico subsecuente. 1, 3

La infección por Giardia lamblia y la colitis amebiana son frecuentes en los países en vía de desarrollo, sin embargo, no representan una proporción elevada dentro del panorama epidemiológico de la gastroenteritis aguda en la población infantil, sino que se encuentran limitadas a casos aislados en comunidades de alto riesgo (guarderías, jardines infantiles, áreas rurales con deficiencias de servicios públicos de acueducto y alcantarillado).1

Manifestaciones Clínicas

Las manifestaciones clínicas de la gastroenteritis aguda varían de acuerdo con la etiología del cuadro. El cuadro característico de las infecciones virales del tracto gastrointestinal incluye deposiciones frecuentes de consistencia líquida, malestar general, irritabilidad, astenia, adinamia y en algunas ocasiones dolor abdominal, naúseas y vómito alimentario. 1, 3

En contraste, los pacientes con gastroenteritis de origen bacteriano presentan deposiciones diarréicas de consistencia acuosa o muco sanguinolenta, dolor abdominal severo, fiebre elevada, cefalea y gran compromiso del estado general. Las complicaciones extra intestinales y el empeoramiento progresivo sugiere la posibilidad de infecciones por microorganismos invasivos y/o productores de sustancias enterotoxigénicas.1, 3

La deshidratación es un elemento común a los cuadros infecciosos de cualquier etiología y constituye uno de los elementos más importantes para el abordaje terapéutico del paciente. La clasificación clínica de la deshidratación está relacionada con la pérdida de volumen plasmático e incluye tres categorías - leve (3% a 5%), moderada (6% a 9%) y severa (> 10%) - cuyas características clínicas se encuentran definidas en la siguiente tabla. 1

Entre las complicaciones de la gastroenteritis aguda se encuentran deshidratación, acidosis metabólica, trastornos electrolíticos, intolerancia a determinados alimentos (especialmente los que contienen lactosa), aumento de la susceptibilidad y en algunos casos recurrencia frente a infecciones entéricas, síndrome urémico hemolítico, alteraciones iatrogénicas derivadas del uso inadecuado de las soluciones de rehidratación (composición equivocada o cantidad inapropiada) e incluso la muerte.1, 3

Diagnóstico

La historia clínica es uno de los pilares fundamentales del diagnóstico en casos de gastroenteritis aguda. Entre los datos que han de ser tenidos en cuenta durante el interrogatorio se incluyen la edad, el tiempo de evolución, el estado general del paciente, la naturaleza y gravedad de los síntomas, el volumen de ingesta hídrica, la frecuencia y cantidad de la diuresis, el uso de antibióticos u otros medicamentos que puedan ocasionar diarrea y el antecedente de contacto con otros niños afectados por la infección. 1, 3

La evaluación del estado hidroelectrolítico es un elemento de gran valor para la definición del abordaje terapéutico. La presencia de signos clínicos de deshidratación no se hace evidente hasta que no se ha perdido al menos un cinco por ciento del peso corporal, lo cual puede evidenciarse ante la existencia de pérdida de peso reciente documentada, prolongación del tiempo de llenado capilar, pérdida de turgencia de la piel, ausencia de lagrimeo y resequedad de las mucosas. Las manifestaciones clínicas relacionadas con alteración de los  niveles de electrolitos se observan en estados avanzados de deshidratación. 1, 3

En la mayor parte de los casos no es necesario practicar exámenes paraclínicos, sin  embargo,  en pacientes con manifestaciones bizarras que no responden en forma adecuada a las medidas terapéuticas habituales, es necesario considerar la existencia de otras patologías comunes incluyendo infecciones del tracto urinario, otitis media aguda, neumonía, septicemia, condiciones patológicas de naturaleza quirúrgica, uso de antibióticos u otros medicamentos que afecten la flora intestinal y condiciones metabólicas (cetoacidosis diabética, errores innatos del metabolismo).1, 3

Entre las pruebas que deben ser practicadas en estos pacientes se incluyen cuadro hemático, glicemia, determinación de electrolitos séricos, creatinina, parcial de orina y gasimetría arterial. El cultivo de materia fecal estaría indicado en casos que no responden favorablemente en el curso de dos semanas, en pacientes con gran compromiso del estado general y/o coexistencia de otras patologías que alteren el estado inmunológico y en casos en que exista algún interés epidemiológico. 1, 3

Consideraciones terapéuticas

El tratamiento de la gastroenteritis aguda debe estar orientado al mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico y a la restauración del patrón funcional del individuo. De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, el manejo de los pacientes con deshidratación leve puede llevarse a cabo mediante la administración oral de sales de rehidratación, el de los pacientes con deshidratación moderada mediante el uso de sonda nasogástrica o terapia intravenosa de reposición y el de los casos severos que comprometen el estado vital del paciente en forma intensiva por vía intravenosa. La eficacia y seguridad de las tres vías de rehidratación es equivalente, alcanzándose un resultado adecuado en un lapso de cuatro a seis horas. 1, 3

No se recomienda introducir restricciones dietarias en pacientes con gastroenteritis leve sin deshidratación. En presencia de vómito, intolerancia a la vía oral o infección invasiva se debe suspender la vía oral hasta lograr el control de la causa de base, reiniciándose la ingesta de alimentos en el momento en que se produzca la recuperación del apetito y se observe la restauración de la funcionalidad intestinal. La introducción temprana de leche y alimentos sólidos, incluyendo carbohidratos complejos, algunos derivados lácteos y vegetales, puede agilizar la recuperación definitiva del paciente. 1

El tratamiento antibiótico no se encuentra indicado en pacientes con gastroenteritis aguda de etiología viral ni en infecciones bacterianas simples, incluso, en algunos casos puede traer consecuencias negativas como la transición al estado de portador asintomático en algunos tipos de salmonelosis y la aparición del síndrome urémico hemolítico en gastroenteritis ocasionadas por E. coli productora de toxina Shiga. El uso de terapia antimicrobiana específica se recomienda en infecciones bacterianas complicadas, septicemia,  shigellosis, giardiasis, amebiasis, fiebre entérica y en el tratamiento del cólera. 1, 3

La utilización  de antieméticos y antidiarréicos está contraindicado en niños por el riesgo de efectos adversos. La administración temprana de zinc por vía oral reduce la duración y severidad de las manifestaciones clínicas. La administración de probióticos, en asocio con sales de rehidratación oral, mejora significativamente la evolución del cuadro en términos de duración e intensidad de los síntomas, especialmente en los casos ocasionados por rotavirus. 1, 3

La remisión al especialista está indicada en caso de duda diagnóstica, edad menor de seis meses, alto riesgo de deshidratación por empeoramiento de los síntomas y de la pérdida subsecuente de líquidos y electrolitos, deshidratación severa o shock, dolor abdominal severo con áreas de hipersensibilidad o presencia de masas, síndrome hemolítico urémico, complicaciones metabólicas asociadas (diabetes mellitus, malnutrición, insuficiencia renal) y diarrea persistente durante dos semanas o más. 1

Estrategias de Prevención

La prevención representa uno de los pilares fundamentales del control de las infecciones gastrointestinales dadas las características etiopatogénicas de la enfermedad.  La implantación de medidas de higiene personal y colectiva (lavado de manos, disposición adecuada de excretas, aplicación de normas de manipulación y conservación de alimentos) tiene un efecto significativo en la reducción del riesgo de gastroenteritis aguda. 1, 3

La inmunización oral contra rotavirus ha demostrado ser una alternativa eficaz frente a la infección por este patógeno, responsable de la mayor proporción de casos de gastroenteritis en la población pediátrica, por lo que se recomienda  difundir su utilización en zonas de alto riesgo.5

Referencias

1. Elliot E.  Acute gastroenteritis in children. BMJ. 2007; 334: 35 - 40.

2. Cáceres D, Estrada E, De Antonio R, Peláez D. La enfermedad diarréica aguda: Un reto para la Salud Pública en Colombia. Revista Panamericana de Salud Pública. 2005; 17 (1): 6 – 14.

3. Amieva M. Important Bacterial Gastrointestinal Pathogens in Children: A pathogenesis perspective. Pediatr Clin N Am. 2005; 52: 749 – 777.

4.Galanis E. Campylobacter and bacterial gastroenteritis. Canadian Medical Association Journal. 2007; 177 (6): 1 – 3.

5.Dennehy P. Rotavirus Vaccines: An Update. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2006; 25 (9): 839 – 40.